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Nom *................. Prénom *.............. Date de naissance *... Rue, numéro *......... Code postal *......... Localité *............ N° Registre National * Téléphone *........... E-mail ...............
Remarque(s) ..........
Transmission du document : A reprendre au guichet du Service Population - Etat civil (2 jours ouvrables après la demande.) Par courrier (A l'adresse du domicile du demandeur).